Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 октября 2016 г. N 447-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении компенсации страховых премий по договору

         обязательного страхования гражданской ответственности

                     владельцев транспортных средств

     Я,_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

статус _________________________________________________________________,

                        (инвалид/представитель инвалида/

                    законный представитель ребенка-инвалида)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                             (вид документа)

     Прошу   предоставить  мне/представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть)компенсацию    страховых  премий  по  договору  обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Сведения о представляемом гражданине: ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

                                  (на основании записи в паспорте)

     Транспортное   средство  получено  (приобретено)(нужное  отметить  и

указать):

/\

\/ через территориальные органы социальной защиты населения - ___________

________________________________________________________________________;

                    (указывается наименование органа)

\/ через территориальные органы Фонда социального страхования РФ - ______

________________________________________________________________________;

                     (указывается наименование органа)

\/ за счет собственных средств;

/\

\/ иное_________________________________________________________________.

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность к льготной категории: ____________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     Способ выплаты компенсации (нужное отметить):

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о принятом решении *(1): _________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(-а) о порядке получения компенсации.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною св