Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 октября 2016 г. N 447-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам,

      имеющим почетные звания Российской Федерации и ведомственные

           знаки отличия в сферах образования, здравоохранения,

     культуры, социального обеспечения, физической культуры и спорта

Я,______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения __________________________________________________________,

проживающий(-ая) по адресу (согласно регистрации): ______________________

________________________________________________________________________,

фактическое проживание: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон __________________ электронный адрес ___________________________,

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (наименование)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

           имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

в  соответствии  с  Законом  Тюменской  области  от  28.12.2004 N 331  "О

социальной  поддержке  отдельных  категорий  граждан в Тюменской области"

прошу    установить    мне/представляемому    мной    гражданину  (нужное

подчеркнуть)  доплату  к  пенсии  и  сообщаю,  что  я/представляемый мной

гражданин  оплачиваемой  работы  не  имею/не  имеет,  предпринимательской

деятельностью не занимаюсь/не занимается.

     О  поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской

деятельностью  обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

по месту жительства.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,    что  я/представляемый  мной  гражданин  являюсь/является

получателем    пенсии    по  старости  (инвалидности)  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  28.12.2013  N 400-ФЗ  "О страховых пенсиях" ("О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации") с _______

_______________________________.

(указать дату назначения пенсии)

     Прошу выплачивать доплату к пенсии через ___________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1): ______

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20__ г.                     ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

_________________________ _______________________________________________

(дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

об установлении доплаты к пенсии принято "__" _________________ 20__ г. и

зарегистрировано под N _______________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления