Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 октября 2016 г. N 447-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выплате регионального материнского (семейного) капитала

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося  родителем

усыновителем) троих и более детей _______________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства

(заполняется    в  случае  проживания   по   адресу,  отличному от адреса

регистрации по месту жительства): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской    Федерации,   муниципальном  образовании  Тюменской  области

(нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области)

     В  период  со  дня  рождения  ребенка до подачи настоящего заявления

второй  родитель  (усыновитель)  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _______________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

Телефоны:

домашний __________ сотовый __________________ рабочий __________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  выплатить  мне  региональный материнский (семейный) капитал в

связи  с  рождением  (указать  фамилию,  имя, отчество (без сокращений) и

дату   рождения  третьего  или  последующего  рожденного  (усыновленного)

ребенка,  а  также  в  случае  непредставления  свидетельства  о рождении

(усыновлении)  указать  наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация рождения (усыновления) ребенка): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  каждом  предыдущем рожденном (усыновленном) ребенке (за

исключением   ребенка  (детей),  в  отношении  которого  заявитель  лишен

родительских    прав   или  ограничен  в  родительских  правах,  совершил

умышленное  преступление,  относящееся к преступлению против личности, за

исключением    ребенка    (детей),  переданного  на  воспитание  опекуну,

попечителю,   патронатному  воспитателю,  в  приемную  семью,  рожденного

мертвым):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>
1
2
3

     <*>  В  случае  заполнения  данных по умершему ребенку дополнительно

указываются    наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  смерти

(сведения    указываются    в   случае,  если  свидетельство  о  рождении

(усыновлении, смерти) ребенка заявителем не представляется)

     Смена фамилии (имени, отчества):

да/нет (нужное подчеркнуть);

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

(сведения  указываются  в  случае, если  документ о смене фамилии (имени,

отчества) заявителем не представляется): ________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

    /-\

    | | через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

    \-/

    /-\

    | | через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

    \-/

    /-\

    | | на счет в кредитной организации.

    \-/

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Фамилия,    имя,    отчество   (без  сокращений)  женщины,  родившей

(усыновившей)  третьего  ребенка  и  последующих детей (заполняется отцом

(усыновителем),  у  которого  возникло  право  на  материнский (семейный)

капитал):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание  возникновения  права  на материнский (семейный) капитал у

отца (усыновителя) (нужное подчеркнуть):

- смерть женщины ________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) (сведения

        указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем

                           не представляется)

     - объявление женщины умершей;

     -    лишение   женщины  родительских  прав  либо  ограничение  ее  в

родительских    правах    в   отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением

(усыновлением)  которого  возникло  право на предоставление регионального

материнского (семейного) капитала;

     -    признание    женщины  безвестно  отсутствующей,  недееспособной

(ограниченно дееспособной);

     - отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

     -  отмена  усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей  ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала;

     -  совершение  женщиной  умышленного  преступления,  относящегося  к

преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  представленная  мной  информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление недостоверных или неполных сведений,

сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения капитала. Мне известно о

том,  что  любое  представление недостоверной информации является поводом

для возмещения (взыскания) заявленного капитала.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

________________ _______________ ________________________________________

     (дата)         (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

             населения, управления социальной защиты населения)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________ _______________________________________________

    (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления