Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 октября 2016 г. N 447-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

                 на третьего ребенка и последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства

(заполняется   в случае   проживания   по   адресу,   отличному от адреса

регистрации по месту жительства): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел(-а)  регистрацию  по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской    Федерации,   муниципальном  образовании  Тюменской  области

(нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в ___________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

     В  период  со  дня  рождения  ребенка до подачи настоящего заявления

второй  родитель  (усыновитель)  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _______________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области)

Телефоны:

домашний _________ сотовый __________________ рабочий ___________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка

и  последующих  детей  (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и

дату   рождения  третьего  или  последующего  рожденного  (усыновленного)

ребенка,  а  также  в  случае  непредставления  свидетельства  о рождении

(усыновлении)  указать  наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация рождения (усыновления) ребенка): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  составе  семьи  (указываются  совместно  проживающие  и

ведущие  совместное  хозяйство  несовершеннолетние дети, совершеннолетние

дети    до    достижения   ими  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях  по  очной  форме  обучения,  и  их  родители (усыновители).

Родители  ребенка,  на  которого  назначается выплата, состоящие в браке,

указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,  в  отношении супруга (супруги) указывается наименование органа,

выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются  в

случае,    если    свидетельство    о   рождении  (усыновлении)  ребенка,

свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

     Сведения  о  совершеннолетних  детях, не входящих в состав семьи (за

исключением  ребенка  (детей),  в  отношении которого заявитель был лишен

родительских  прав  или ограничен в родительских правах; ребенка (детей),

в  отношении  которого  совершил  умышленное  преступление, относящееся к

преступлению  против  личности;  ребенка  (детей), который был передан на

воспитание  опекуну,  попечителю,  патронатному  воспитателю,  в приемную

семью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения,

  а также в случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении)

   указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация

                     рождения (усыновления) ребенка)

     Сведения   о   получаемых   всеми членами  семьи доходах за период с

_____________________ по ___________________ (за 12 последних календарных

месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма <**> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты <***> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу и т. п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

     <**>    Сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <***>  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат

в    органах,   осуществляющих  пенсионное  обеспечение;  мер  социальной

поддержки    населения    Тюменской  области,  получаемых  в  управлениях

социальной  защиты  населения  Тюменской области; пособий по безработице,

получаемых   в  территориальных  центрах  занятости  населения  Тюменской

области,  в  графе  3  указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не

указывается.

     Заявляю,  что  нигде  не  работал(-а)  и  не  работаю  по  трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,        что     в    период    с    __________________    по

________________________  я  не  имел  (не  имела)  доходов  по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю,  что в период с _________________ по ______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  мной,  членами моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а)  недвижимое  имущество  и транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

     б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью ________________________________________;

транспортное средство стоимостью _______________________________________;

     в)  произведена  оплата обучения на платной основе в образовательных

организациях всех видов в размере ______________________________________.

     Заявляю,  что  я и (или) совместно проживающие со мной члены семьи в

собственности более одного жилого помещения (нужное подчеркнуть):

     - имеем;

     - не имеем.

     Смена фамилии (имени, отчества):

да/нет (нужное подчеркнуть);

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

(сведения указываются в случае, если документ  о  смене  фамилии  (имени,

отчества) заявителем не представляется) _________________________________

_________________________________________________________________________

      Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     | | через почтовое отделение связи по адресу регистрации

     \-/

     /-\

     | | через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

     \-/

     /-\

     | | на счет в кредитной организации

     \-/

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  в  течение  15  рабочих  дней  извещать  органы социальной

защиты  населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление

(прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________    ___________    _____________________________________

     (дата)           (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

              населения, управления социальной защиты населения)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"______________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с  приложением  документов на ___ л. принято "___" _________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________       ________________________________________________

    (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления