Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 октября 2016 г. N 447-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении материальной помощи для погребения

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

     Прошу предоставить материальную помощь для погребения ______________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. умершего гражданина)

Родственные отношения с умершим гражданином _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются степень родства, документ(-ы), подтверждающий(-ие)

     родственные отношения, наименование органа(-ов), выдавшего(-их)

   данный(-ые) документ(-ы), и местонахождение данного(-ых) органа(-ов)

     Заявляю, что за период с ___________ по ___________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи *	Дата рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма * полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т. п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (внаем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  Сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  В  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Прошу выплатить материальную помощь ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную