Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

администрация ___________ муниципального образования
Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	физическое лицо (гражданин)
	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: ___________________________________________________________________ 1.* Кадастровый номер, площадь земельного участка_____________________________________________ (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) 2.* На земельном участке расположены объекты капитального строительства: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, согласно техническому или кадастровому паспорту объекта капитального строительства, расположенного в границах земельного участка, наименование организации (органа) государственного кадастрового учета объектов недвижимости или государственного технического учета и технической инвентаризации объектов капитального строительства, выдавших технический план или кадастровый паспорт объекта капитального строительства, расположенного в границах земельного участка) 3.* Расположение земельного участка и объектов капитального строительства на нем отражено в материалах картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше 1 га ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указать наименование кадастрового инженера, выполнившего картографические работы) 4.* Технические условия: водоснабжение __________________________________________________________________, (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа) водоотведение/канализация __________________________________________________________________ (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа) теплоснабжение __________________________________________________________________, (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа) электроснабжение __________________________________________________________________, (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа) газоснабжение __________________________________________________________________, (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа) ливневая канализация __________________________________________________________________, (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа) иные ___________________________________________________________________ (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа) 5.* На земельном участке расположены объекты культурного наследия, включенные в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указывается историческое назначение объекта культурного наследия и его фактическое использование; наименование органа государственной власти, принявшего решение о включении выявленного объекта культурного наследия в единый государственный реестр, наименование нормативного правового акта, дата и номер его принятия; регистрационный номер и дата постановки на учет в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации) * сведения предоставляются заявителем по желанию.
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: __________________________________________________________________. (данная графа заполняется по желанию гражданина)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: В электронном виде на электронный адрес При личном обращении
Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
_________ __________________					"__" ___________ ____ г.
Отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:					Дата:
_________ __________________					"__" ___________ ____ г.