Приложение 6. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 6
к Регламенту

                                Руководителю (наименование органа)

                                _________________________________________

                                Заявитель:_______________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                         индивидуальным предпринимателем)

                                _________________________________________

                                     адрес (телефон, факс указываются

                                          по желанию заявителя)

                              Уведомление*

                   об отказе от разрешения на установку и

                     эксплуатацию рекламной конструкции

                                                   Дата _________________

Настоящим уведомляю об отказе от  дальнейшего использования разрешения на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции __________________________

                                        (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу:_______________________________ от "____"________20__ г. N ___.

     В  силу  пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона "О рекламе"

прошу  Вас  аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции от "____"________20__г. N___.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде	При личном обращении
Посредством федерального / областного порталов	В администрацию
	(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес:	В МФЦ

_________________________________________________________________________

             (наименование должности лица, подписавшего

                уведомление (для юридических лиц)

_________________ (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление)

    (подпись)

М.П.

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"	"		20		г.
	N

Расписку получил		"	"		20		г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)