Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к Регламенту

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                              (наименование органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

                  N _______ от "____" ________ 20__ г.

Сведения о заявителе:

полное  наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя): ________;

адрес  места  нахождения  юридического лица (место проживания физического

лица или индивидуального предпринимателя): _____________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________;

основной государственный  регистрационный  номер юридического лица (ОГРН)

(основной государственный  регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________;

контактная информация: тел./факс: ______________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

тип и вид рекламной конструкции:________________________________________;

размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции:

________________________________________________________________________;

адрес   размещения   рекламной  конструкции  (место  размещения рекламной

конструкции  определено   в  проекте   рекламной   конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:

наименование и назначение объекта недвижимости __________________________

________________________________________________________________________;

кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случаи, если объект

прошел государственный кадастровый учет) _______________________________;

форма   собственности  имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): ______________;

вид и основание законного  владения имущества, к  которому присоединяется

рекламная  конструкция,  если  заявитель  является собственником или иным

законным владельцем такого имущества*:__________________________________;

принадлежность имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

если   заявитель  не  является собственником или иным законным владельцем

такого имущества*: ______________________________________________________

________________________________________________________________________;

      (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

    реквизиты правоустанавливающего документа, подтверждающего законное

         владение имуществом (наименование, дата и номер документа)

принадлежность здания  (строения, сооружения), к  которому присоединяется

рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры __________________

_________________________________________________________________________

    (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

            истории и культуры, то указывается категория

              историко-культурного значения объекта)

     Срок,    на    который   испрашивается  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции: ____________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с**: _______

_________________________________________________________________________

    (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

       согласование возможности установки рекламной конструкции)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде	При личном обращении
Посредством федерального / областного порталов	В администрацию
	(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес:	В МФЦ

Заявитель_____________ (________________________________________________)

           (подпись)                     (ФИО должность)

                      м.п.

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"	"		20		г.
	N

Расписку получил		"	"		20		г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

     *    в    случае    размещения   рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     **  заполняется  в  случае,  если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.