Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                    В комиссию __________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

     о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

               в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого

                 (нежилого) помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

             жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

              собственности двух и более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

             ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

                    в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                            интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                            Российской Федерации,

                                         муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

                поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненные  в  соответствии с

проектом, разработанным _________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                      (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде	При личном обращении
Посредством федерального / областного порталов	В администрацию
	(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: ____________________________	В МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме	"	"		20		г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов	"	"		20		г.
	N
Расписку получил				20		г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)