Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                    В комиссию __________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

                 в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

          (указывается собственник жилого (нежилого) помещения или

                    собственники жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

          находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                  в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

            либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                        муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

                  поселение, улица, дом, корпус, строение,

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого  (нежилого) переводимого  помещения, выполненных в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

Администрации ____________ от _________________________ N ______________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                      (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде	При личном обращении
Посредством федерального / областного порталов	В администрацию
	(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес:	В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

20

г.

N

Расписку получил

20

г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)