Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Армизонского муниципального района Тюменской области от 25 ноября 2016 г. N 215 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 25 ноября 2016 г.)

                             (бланк заявления)

                        _________________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления,

                                 в который подается заявление)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                        Паспорт: ________________________________________

                        _________________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                        Паспорт: ________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                        Способ уведомления о принятых решениях:

                        _________________________________________________

                       (по телефону, посредством направления электронного

                               сообщения, почтовым отправлением с

                                    уведомлением о вручении)

                        Почтовый адрес: _________________________________

                        _________________________________________________

                        Контактный телефон: _____________________________

                        Адрес электронной почты: _______________@________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                          земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) - дети

               (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления  в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                   указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                 дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи за  5 лет, предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

     Многодетная  семья  состоит на учете  в качестве нуждающейся в жилом

помещении в _____________________________________________________________

             (указывается орган местного самоуправления либо организация,

            где состоит многодетная семья на учете в качестве нуждающейся

                                 в жилом помещении)

На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/________________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены   с  Законом Тюменской  области от  05.10.2011  N 64  "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей" и   постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

/\

\/ намерены обратиться по собственной инициативе;

/\

\/ не намерены обращаться по собственной инициативе.

____________________/________________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.