Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    В комиссию __________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

          о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                 и (или) перепланировке и (или) иных работ

                  в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

   (указывается собственник жилого (нежилого) помещения или собственники

                      жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                     если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

         либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                      муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

             поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                       (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого  (нежилого)  переводимого помещения, выполненных в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

Администрации ____________ от _________________________ N ______________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                            (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                                исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		При личном обращении
	В электронном виде Посредством федерального / областного порталов			В администрацию
		(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ____________________			В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

20

г.

N

Расписку получил

20

г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)