Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 15 ноября 2016 г. N 0117/08-2

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение заявлений
и принятие решений о предоставлении земельного
участка гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства, садоводства, дачного хозяйства,
гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

                                              Бланк заявления для граждан

                                                   Директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность					Серия		Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
7.	Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<1>
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<2>
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
	Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов
	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка
9.	Кадастровый номер земельного участка<3>
10.	Адрес (местоположение) земельного участка<4>
11.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов<5>
12.	Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка<6>
13.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав
14.	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд<7>
15.	Цель использования земельного участка
16.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<8>
17.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка<9>
18.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты<10>
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
19.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги
20.	Примечание
21.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
22.	Подпись								Дата
	________/__________________								"__" ___ _____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>,    <2>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель (указывается по желанию Заявителя).

     <3>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости".

     <4>, <12> Заполняется по желанию Заявителя.

     <5>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей  39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  Земельного  кодекса  Российской

Федерации.

     <6>  Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории.

     <7>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для государственных нужд.

     <8>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <9>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <10>  Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

подачи  заявления  в  форме  электронного документа через систему "Личный

кабинет"  на  сайте  "Государственные  и муниципальные услуги в Тюменской

области" (www.uslugi.admtyumen.ru).

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

                                        Бланк заявления для крестьянского

                                                 (фермерского) хозяйства,

                                  созданного в качестве юридического лица

                                                   Директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
Для крестьянского (фермерского) хозяйства, созданного в качестве юридического лица:
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
	Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов
	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка
7.	Кадастровый номер земельного участка<1>
8.	Адрес (местоположение) земельного участка<2>
9.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов<3>
10.	Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка<4>
11.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав
12.	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд<5>
13.	Цель использования земельного участка
14.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<6>
15.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка<7>
16.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты<8>:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
17.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
18.	Примечание
19.	Подпись представителя				Дата
	________/__________________				"__" ___ _____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости".

     <2>, <10> Заполняется по желанию заявителя.

     <3>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей  39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  Земельного  кодекса  Российской

Федерации.

     <4>  Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории.

     <5>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для государственных нужд.

     <6>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <7>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <8>   Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

подачи  заявления  в  форме  электронного документа через систему "Личный

кабинет"  на  сайте  "Государственные  и муниципальные услуги в Тюменской

области" (www.uslugi.admtyumen.ru).