Приложение N 2. Заявление тренера о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Положению
о поощрении спортсменов,
участвующих в открытых
Всероссийских спортивных
соревнованиях по видам спорта,
включенным в программу
Паралимпийских летних игр,
тренеров, обеспечивающих
их подготовку и выступления
в 2016 году

                                              Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        тренера о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На  основании  Положение  о  поощрении  спортсменов,  участвующих  в

открытых    Всероссийских   спортивных  соревнованиях  по  видам  спорта,

включенным    в    программу    Паралимпийских    летних  игр,  тренеров,

обеспечивающих  их подготовку и выступления, обеспечивающих их подготовку

и  выступления,  прошу  предоставить единовременную денежную выплату, так

как я являюсь тренером

_________________________________________________________________________

   (ФИО подготовленного тренером спортсмена, занятое спортсменом место

   по виду спорта, наименование, дата и место проведения спортивного

          соревнования/ ФИО подготовленного тренером спортсмена,

         наименование мастер-класса, дата и место его проведения)

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки <1>: ______________________________________

Номер банковского счета (указан в договоре с банком) <2>:

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <3>: _________________________________________

ИНН ________________________ КОД налогового органа ______________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: _________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний): _________________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со   статьей   9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие Департаменту по спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

_______________                                    ______________________

    (дата)                                               (подпись)

     <1> Заполняется, если заведена книжка в банке.

     <2> Заполняется, если выдана банковская карта.

     <3> В соответствии с паспортом.