Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о поощрении за достижение
высоких спортивных результатов
на официальных международных
соревнованиях по танцевальному
спорту в 2015 году

                                              Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На  основании Положения о поощрении за достижение высоких спортивных

результатов  на  официальных международных соревнованиях по танцевальному

спорту  в  2015  году прошу предоставить единовременную денежную выплату,

так  как  я  являюсь (спортсменом, тренером, администратором, президентом

ДМОО    "Федерация    танцевального  спорта  Тюменской  области"  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование ансамбля, занятое место, наименование, дата, место

                 проведения международного соревнования)<1>

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки : <2>______________________________________

_________________________________________________________________________

Номер банковского счета (указан в договоре с банком) <3>:

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <4>: _________________________________________

ИНН ________________________ КОД налогового органа ______________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: _________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний): _________________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей   9    Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие Департаменту по спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

________________                              ___________________________

    (дата)                                             (подпись)

     <1> Заполняется спортсменом, тренером, администратором.

     <2> Заполняется, если заведена книжка в банке.

     <3> Заполняется, если выдана банковская карта.

     <4> В соответствии с данными паспорта.