Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 21 ноября 2016 г. N 532-п

                                 Анкета

      субъекта малого и среднего предпринимательства о результатах

            использования полученной поддержки в ______ году

         Раздел 1. Общие сведения о субъекте малого и среднего

                          предпринимательства

N п/п	Наименование показателя			Значение показателя
1	2			3
1	Субъект Российской Федерации
2	Полное наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
3	Адрес организации
4	Адрес для направления корреспонденции
5	ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
6	Сведения о руководителе организации/индивидуальном предпринимателе
6.1	Ф.И.О. руководителя организации
6.2	Контактный телефон
6.3	Электронная почта
7	Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства
8	Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения
9	Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2007 (КДЕС Ред. 1.1)
10	Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности*(1), тыс. рублей
10.1	за год, предшествующий отчетному
10.2	за отчетный год
11	Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства*(2), чел.
11.1	на 1 января года, предшествующего отчетному
11.2	на 1 января отчетного года
12	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
12.1	за год, предшествующий отчетному
12.2	за отчетный год
13	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб.
13.1	за год, предшествующий отчетному
13.2	за отчетный год
14	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
14.1	за год, предшествующий отчетному
14.2	за отчетный год
15	Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, тыс. руб.*(3)
15.1	за год, предшествующий отчетному
15.2	за отчетный год
16	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
16.1	за год, предшествующий отчетному
16.2	за отчетный год
17	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.*(4)
18	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися экспортом
N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)		на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

     *(1)    Доход    субъекта  малого  и  среднего  предпринимательства,

полученный     от    осуществления    предпринимательской    деятельности

определяется    в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации  о  налогах  и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам

деятельности и применяется по всем налоговым режимам

     *(2)   Среднесписочная  численность  работников  субъекта  малого  и

среднего   предпринимательства  за  отчетный  период  определяется  путем

суммирования    среднесписочной  численности  работников  за  все  месяцы

отчетного  периода  и  деления  полученной  суммы на количество месяцев в

отчетном    периоде.  Среднесписочная  численность  работников  за  месяц

определяется    путем   суммирования  численности  работников  списочного

состава  за каждый календарный день отчетного  месяца, т.е. с 1 по 30 или

31 (для  февраля - по 28 или 29 число), включая праздничные (нерабочие) и

выходные  дни,  и  деления  полученной  суммы  на  число календарных дней

отчетного месяца.

     Средняя  численность работников включает среднесписочную численность

работников,    среднюю    численность    внешних  совместителей,  среднюю

численность       работников,    выполнявших    работы    по    договорам

гражданско-правового характера с учетом реально отработанного времени.

     *(3)  Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата одного

работника  исчисляется  на основании сведений, полученных от организаций,

исходя    из    фонда    заработной    платы   работников,  деленного  на

среднесписочную численность работников и на количество месяцев в периоде.

     *(4)  Отгружено  товаров собственного производства, выполнено работ,

оказано  услуг собственными  силами - включает стоимость товаров, которые

произведены   юридическим  лицом  и  фактически  отгружены  (переданы)  в

отчетном  периоде  на  сторону  (другим  юридическим и физическим лицам),

включая  товары,  сданные по акту заказчика на месте, независимо от того,

поступили деньги на счет продавца или нет.

      Раздел 2. Сведения о полученной субъектом малого и среднего

                     предпринимательства поддержке

N п/п	Форма полученной поддержки	Вид полученной поддержки	Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства	Дата оказания поддержки	Срок оказания поддержки	Размер полученной поддержки*, тыс. руб.	Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

     *  Заполняется  в  случае, если в столбце 2 указана финансовая форма

поддержки

     Подтверждаю достоверность и полноту  сведений, указанных в настоящем

документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных

данных:

для организации/индивидуального предпринимателя

_______________ _________________________________ "__" __________ 20__ г.

   (подпись)    (Ф.И.О. полностью)

м.п. (при наличии)

для представителя организации/индивидуального предпринимателя

_______________ _________________________________ "__" __________ 20__ г.

   (подпись)     (Ф. И. О. полностью)

м.п. (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

___________________________________________