Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                     Главе администрации Ярковского муниципального района

                     ____________________________________________________

                                      (Ф. И. О.)

                     ____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                                  - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                           Ф. И. О., адрес места регистрации

                     ____________________________________________________

                          для физических лиц (телефон, факс, адрес

                     ____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                     ____________________________________________________

                                        заявителя))

                              Заявление

     о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального

                            строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                   (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                         адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                   установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "___" ____ 20__ г.

N ______ выдан __________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                                номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

     3. * Разрешение на строительство от "__" ____ 20___N _______________

_________________________________________________________________________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г.

         (в случае осуществления строительства, реконструкции на

                          основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства ________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                        номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                        номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                          номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                          номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                          номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

иные ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата выполнения

                         работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                         и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                           номер документа)

     11.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                        номер документа)

     12.  Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного

наследия,    утвержденный    соответствующим    органом  охраны  объектов

культурного  наследия,  определенным  Федеральным законом от 25 июня 2002

года  N 73-ФЗ  "Об  объектах  культурного  наследия (памятниках истории и

культуры)  народов  Российской  Федерации",  при  проведении реставрации,

консервации,  ремонта этого объекта и его приспособления для современного

использования

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     11.  * технический план, подготовленный в соответствии с Федеральным

законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости"

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

     а) ________________________________________________________________,

     б) ________________________________________________________________,

     в) ________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.