Приложение. Заявление на единовременную выплату малоимущим многодетным семьям с тремя и более детьми в возрасте до восемнадцати лет

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной
выплаты малоимущим
многодетным семьям с тремя
и более детьми в возрасте
до восемнадцати лет

                                         Директору АУ "КЦСОН

                                         Уватского муниципального района"

                                         ________________________________

                                             (Фамилия Имя Отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        на единовременную выплату малоимущим многодетным семьям

         с тремя и более детьми в возрасте до восемнадцати лет

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон__________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______ серия ____ номер ________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

прошу    назначить   единовременную   выплату   малоимущим    многодетным

семьям с тремя и более детьми в возрасте до восемнадцати лет.

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу произвести выплату через: ____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (название банка, реквизиты счета/наименование почтового отделения)

     Почтовый адрес (электронный адрес) для направления уведомлений _____

________________________________________________________________________.

     Я    проинформирован(-а)  о  порядке  предоставления  единовременной

выплаты  малоимущим  многодетным семьям с тремя и более детьми в возрасте

до восемнадцати лет.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________________    Подпись заявителя __________________

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется специалистом АУ "КЦСОН Уватского муниципального района"

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

     С приложением документов на ___ л.

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

_____________        ____________________________________________________

  (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________