Приложение. Анкета кандидата в члены Общественной молодежной палаты при Думе Исетского муниципального района

Приложение
к Положению
о формировании Общественной
молодежной Палаты при Думе
Исетского муниципального района

                                 АНКЕТА

            КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПАЛАТЫ

                ПРИ ДУМЕ ИСЕТСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

     Уважаемый    участник!    Ваше   участие  в  процедуре  формирования

Общественной  молодежной  Палаты при Думе Исетского муниципального района

будет   невозможно  без  обработки  (сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,  уточнения, распространения (передачи определенному кругу лиц),

блокирования,  уничтожения,  как  с использованием средств автоматизации,

так    и    без    использования   таких  средств)  персональных  данных,

представленных  Вами в анкете. В целях соблюдения требований Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" просим Вас дать

свое  согласие  на  обработку  Ваших  персональных  данных организаторами

проекта.  При этом организаторы проекта гарантируют ограниченный доступ к

Вашим   персональным  данным  и  их  обработку  исключительно  для  целей

успешной  реализации  Вашего  участия  в  проекте.  В том случае, если Вы

согласны,  впишите  слово "СОГЛАСЕН". Если Вы напишете "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ",

дальнейшее заполнение анкеты является нецелесообразным.

                              СОГЛАСИЕ(1)

Я, ______________________________________________________________________

                         Фамилия, Имя, Отчество

на обработку моих персональных данных, указанных  мною  в  данной  анкете

(включая мою контактную информацию),  а  также  на  получение  информации

посредством указанных мною контактных данных в рамках работы Общественной

молодежной Палаты при Думе Исетского района

_________________________________________________________________________

          (поставить слово "СОГЛАСЕН" ИЛИ "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ").

Ф.И.О.
Дата рождения	___/___/______				Здесь размещается Ваша цветная фотография, давностью не более шести месяцев, с изображением кандидата, соответствующим его современному внешнему виду, с четким изображением лица, без темных очков, фон фотографии - одноцветный, рекомендуется серый цвет. При размещении фотографии данный текст рекомендуется удалить.
Телефон (домашний)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Факс (рабочий)
Электронный адрес (e-mail)
Полный почтовый адрес для корреспонденции	(улица, дом, квартира, город, субъект РФ, индекс)
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Образование	Уровень (кандидат наук, высшее, среднее специальное, среднее)	Учебное заведение		Квалификация			Время учебы
IT - навыки (Укажите уровень Ваших навыков работы на компьютере)
Иностранные языки (Укажите Ваш уровень знаний и навыков)
Карьера (Опишите Вашу профессиональную деятельность)	Должность		Наименование организации			Период работы
Общественная деятельность (Опишите Ваше участие в общественной жизни)	Должность		Наименование организации			Период работы
Партийная жизнь (Укажите, являетесь или являлись ли Вы членом какой-либо политической партии)	Должность в партии		Наименование партии			Период членства
Награды (Перечислите полученные награды за личные достижения в общественной, политической и спортивной жизни)
Интересы (расскажите о Ваших увлечениях, хобби, спортивных предпочтениях)
Почему Вы хотите стать членом Общественной молодежной Палаты при Думе Исетского муниципального района?
Как Вы понимаете цели деятельности Общественной молодежной Палаты при Думе Исетского муниципального района?
В какую из комиссий Общественной молодежной Палаты при Думе Исетского района Вы хотели бы войти? Как Вы видите свое участие в работе данной комиссии?			- Комиссия по образованию и работе местного самоуправления - Комиссия по труду и занятости - Комиссия по культуре и спорту
Участие в работе Общественной молодежной Палаты при Думе Исетского муниципального района предполагает наличие лидерских качеств ее членов. Опишите один из специфических проектов, в котором Вы принимали участие как руководитель, организатор.
Укажите фамилию, имя, отчество, должность и контактные данные (телефон) трех человек, которые могли бы рекомендовать Вас для участия в работе Общественной молодежной Палаты при Думе Исетского муниципального района

Заполнение данной анкеты означает согласие принять участие в работе

Общественной молодежной Палаты при Думе Исетского муниципального района.

     Дата ___/___/________                           Подпись ____________