Приложение 5

Приложение 5 к постановлению
от 5 декабря 2016 г. N 161

Приложение 5
к Регламенту

                                                 Заместителю Главы района

                                    _____________________________________

                                    фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                    _____________________________________

                                          полное наименование организации

                                                   - для юридических лиц,

                                    _____________________________________

                                                 почтовый индекс и адрес,

                                    _____________________________________

                                     адрес электронной почты, указываются

                                    _____________________________________

                                     по желанию заявителя), телефон, факс

         Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                 объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать     разрешение    на    ввод    в    эксплуатацию    построенного,

реконструированного    объекта    капитального  строительства;  линейного

объекта;    объекта    капитального  строительства,  входящего  в  состав

линейного    объекта;    завершенного   работами  по  сохранению  объекта

культурного  наследия,  при которых затрагивались конструктивные и другие

характеристики  надежности  и  безопасности  объекта,

------------------------------------------------------------------------

    оставляется один из перечисленных  видов  объектов,  на  который

       выдается разрешение на ввод объекта  в  эксплуатацию, остальные

                    виды объектов зачеркиваются

объекта капитального строительства ______________________________________

                (наименование объекта (этапа) капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

Расположенного по адресу:________________________________________________

               (адрес объекта капитального строительства в соответствии с

                государственным адресным реестром с указанием реквизитов

_________________________________________________________________________

             документов о присвоении, об изменении адреса

К заявлению прилагаются:

1.* Правоустанавливающим документом*(1) на земельный участок является:___

_________________________________________________________________________

              (необходимо указать наименование, дату, номер

                    правоустанавливающего документа,

_________________________________________________________________________

           информацию о государственной регистрации, в случаях,

                  установленных законодательством).

2.* Градостроительный план земельного участка от ____________ 20 _____ г.

N ______________________________________________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

            (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                    документ, дата и номер документа)

3.* Разрешение на строительство _________________________________________

                                (наименование органа, выдавшего документ,

                                         дата и номер документа)

4. Акт приемки объекта капитального строительства от "_" ___ 20___ N ___;

            (в случае осуществления строительства, реконструкции

                      на основании договора);

5. Соответствие  построенного,  реконструированного  объекта капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, наименование органа,

               выдавшего документ, дата и номер документа)

6. Соответствие  параметров   построенного,  реконструированного  объекта

капитального   строительства   проектной   документации,  в   том   числе

требованиям   энергетической  эффективности   и  требованиям оснащенности

объектов   капитального   строительства  приборами   учета   используемых

энергетических   ресурсов   подтверждается   (за   исключением    случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства) ________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                    документ, дата и номер документа)

Класс энергоэффективности здания ________________________________________

Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади _____________________

*(1) Свидетельство о государственной      регистрации    права   является

правоподтверждающим документом на земельный участок

Материалы утепления наружных ограждающих конструкций ____________________

Заполнение световых проемов _____________________________________________

7. Соответствие  построенного,   реконструированного объекта капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

Водоснабжение ___________________________________________________________

                 (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                         документ, дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

                 (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                         документ, дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

                 (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                         документ, дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

                 (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                         документ, дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

                 (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                         документ, дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

                 (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                         документ, дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

         (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                       документ, дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную    организацию  земельного  участка  и  подписанная  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,  реконструкции  на  основании  договора),  за  исключением

случаев строительства, реконструкции линейного объекта

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                дата выполнения работ, вид работы)

9. * Заключение органа  государственного строительного надзора (в случае,

если предусмотрено  осуществление государственного строительного надзора)

о  соответствии  построенного,  реконструированного,   отремонтированного

объекта капитального строительства требованиям технических  регламентов и

проектной   документации,   в   том   числе   требованиям  энергетической

эффективности   и    требованиям    оснащенности   объекта   капитального

строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов:

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего заключение, дата и номер заключения).

10. Заключение   государственного  экологического   контроля  в  случаях,

предусмотренных   частью  7 статьи 54   Градостроительного  кодекса   РФ,

получено ________________________________________________________________

              (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                    заключение, дата и номер заключения).

11. Технический план

_________________________________________________________________________

(дата подготовки технического плана; фамилия, имя, отчество (при наличии)

      кадастрового инженера, его подготовившего; номер, дата выдачи

 квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной

      власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный

аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный

                       реестр кадастровых инженеров)

12. Документ,    подтверждающий    заключение    договора   обязательного

страхования   гражданской   ответственности владельца опасного объекта за

причинение вреда в результате аварии  на опасном объекте в соответствии с

законодательством   Российской Федерации   об   обязательном  страховании

гражданской   ответственности  владельца  опасного  объекта за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте.

13. * Документы о технико-экономических показателях объектов капитального

строительства отражены __________________________________________________

                          (наименование документа, наименование органа,

                            выдавшего документ, дата и номер документа)

14. Согласно  приказа  Министерства строительства и жилищно-коммунального

хозяйства   Российской   Федерации   от   19   февраля 2015 г.   N 117/пр

дополнительно сообщаю:

а) строительный объем - всего (куб. м):

(по проекту/фактически)

________________________________________________________________________,

в том числе надземной части (куб. м):

(по проекту/фактически)

________________________________________________________________________,

б) общая площадь (кв. м):

(по проекту/фактически)

________________________________________________________________________,

в) площадь нежилых помещений (кв. м.):

(по проекту/фактически)

________________________________________________________________________,

г) площадь встроенно-пристроенных помещений (кв. м):

(по проекту/фактически)

_______________________________________________________________