Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств федерального и областного
бюджетов на оказание несвязанной поддержки
сельскохозяйственным товаропроизводителям
в области растениеводства, а также в области
развития производства семенного картофеля
и овощей открытого грунта

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВКА

                        НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления субсидий из средств федерального и

областного        бюджетов     на    оказание    несвязанной    поддержки

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  в  области растениеводства, а

также  в  области  развития  производства  семенного  картофеля  и овощей

открытого  грунта,  утвержденным  постановлением  Правительства Тюменской

области от __________ N _____.

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии _______________________________________ рублей.

Перечень подтверждающих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений, указанных в представленных документах;

- _______________________________________________ не находится в процессе

           (наименование заявителя)

реорганизации,  ликвидации,  а также  в отношении него в арбитражном суде

отсутствует производство по делу о несостоятельности (банкротстве);

- ____________________________________ является членом ревизионного союза

      (наименование заявителя)

_______________________ <*>.

(наименование союза)

2. Обязуюсь:

- предоставить  возможность   осуществления   контрольно-счетным  органом

Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидий.

3. Даю   согласие  на  осуществление   Департаментом   АПК   и   органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:              _____________________   ______________________

М. П. (при наличии печати)      (подпись)                (Ф. И. О.)

Дата ___________________

Регистрационный номер и дата заявки: N ____________ от __________________

(заполняется Департаментом АПК)

--------------------------------

<*> Заполняют  сельскохозяйственные  производственные  и  потребительские

кооперативы.