Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	заявитель			Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		/-\ \-/	физическое лицо (гражданин)
		/-\ \-/	Представитель физического лица (гражданина)
			/-\ \-/ Является представителем в силу доверенности законное представительство Документ, подтверждающий полномочия законного представителя, выдан /-\ \-/ органами ЗАГС Тюменской области /-\ \-/ Департаментом социального развития Тюменской области
2. Прошу выдать информацию об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма в отношении _________________________________________ ________________________________________________________________________________ (указать ФИО, место жительства, дату рождения лица, в отношении которого запрашивается информация) состою на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма ______________________________________________________________________________ (указать орган, принявший на учет, и дату постановки на этот учет)
3. Запрошенную информацию прошу выдать:
/-\ /-\ На \-/ бумажном или \-/ электронном носителе
4. Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде					При личном обращении
/-\ \-/ Посредством федерального и областного порталов					/-\ \-/ В МФЦ
5.	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке (кроме указанных в разделе 6 данной формы):
	/-\ \-/	Документ (копия документа) <*>, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи запроса представителем заявителя -------------------------------- <*> ненужный вариант зачеркнуть
6.	К запросу прилагаются по желанию заявителя:
	/-\ \-/	приказ (постановление) об установлении опеки (попечительства), выданный Департаментом социального развития Тюменской области (в случае подачи запроса представителем заявителя)
	/-\ \-/	свидетельство о государственной регистрации рождения, брака (расторжения брака), смене фамилии, имени, отчества, выданное Управлением записи актов гражданского состояния Тюменской области (в случае подачи запроса представителем заявителя)
7.	Подпись заявителя (представителя заявителя): ___________________________				Дата: "__" _______________ г.
8.	Отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы: ___________________________				Дата: "__" _______________ г.