Приложение 2. Заявление о предоставлении лицу, признанному малоимущим и нуждающимся в жилом помещении и состоящим на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору социального найма, жилое помещение

Приложение 2
к Регламенту

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                           рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу    предоставить    мне  как  лицу,  признанному  малоимущим  и

нуждающимся    в   жилом  помещении  и  состоящим  на  учете  в  качестве

нуждающегося  в  жилом  помещении  по  договору  социального найма, жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

Сведения  об  изменении  условий,  послуживших основанием для принятия на

учет граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях на момент подачи

настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются данные при их наличии об изменениях места

      жительства лица, состоящего на учете, и членов его семьи,

     изменения состава семьи, изменений фамилии, имени, отчества,

        изменения площади занимаемого жилого помещения, доходов,

  произведенные за последние пять лет сделки отчуждения жилых помещений.

   При наличии указанных изменений также указываются данные документов,

                подтверждающих эти обстоятельства)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. _____________________________ __________________ (расшифровка подписи)

2. _____________________________ __________________ (расшифровка подписи)

3. _____________________________ __________________ (расшифровка подписи)

4. _____________________________ __________________ (расшифровка подписи)

5. _____________________________ __________________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя установлена,  подлинность  подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________