Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                                 дата рождения,

                                      ___________________________________

                                               данные документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                      ___________________________________

                                        местожительства, (телефон, факс,

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты указываются

                                            по желанию заявителя)

                               Заявление

          об изменении условий, послуживших основанием для

          принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                         в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ______________________________________, с "____" _____________,

с составом семьи _________________________________________________(чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

            (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                     подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

               на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

           (при наличии оснований указывается о переводе в списки

                  очередности соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		При личном обращении
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов		В администрацию
			(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: _________________________		В МФЦ

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

2. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

3. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

4. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

             _______________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________

                                                              (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     * при нотариальном удостоверении  подписи заявителей данная графа не

заполняется