Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 19 декабря 2016 г. N 561-п

                                         В ______________________________

                                          (наименование территориального

                                         ________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                                 защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возмещении расходов на оплату установки квартирного

                         проводного телефона

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                              (вид документа)

-------------------------------------------------------------------------

         заполняется в случае представления интересов гражданина,

   имеющего право на возмещение расходов на оплату установки квартирного

                   проводного телефона, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

/--\

|  | реабилитированным лицом;

\--/

/--\

|  | инвалидом первой группы;

\--/

/--\

|  | инвалидом второй группы.

\--/

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  возместить расходы на оплату установки квартирного проводного

телефона

Контактный телефон ______________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу (1):

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________________

   (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)