Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 19 декабря 2016 г. N 561-п

                                        В _______________________________

                                          (наименование территориального

                                        _________________________________

                                         управления (отдела) социальной

                                        _________________________________

                                                защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о возмещении расходов на оплату

                  жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                             (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

          заполняется в случае представления интересов гражданина,

   имеющего право на возмещение расходов на оплату жилищно-коммунальных

                           услуг, третьим лицом

представляю интересы гражданина  ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

(наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: _______________________

_________________________________________________________________________

       (указать льготную категорию, например ветеран труда, инвалид,

                        реабилитированное лицо и т. д.)

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность    гражданина    к   льготной  категории  (за  исключением

работающих  граждан и пенсионеров из их числа, указанных в подпунктах "ф"

и "х" пункта 2 Положения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    образовательной   организации  в  которой  обучается

(обучаются)  ребенок  (дети)  старше  18 лет по очной форме (для граждан,

указанных  в подпунктах "р", "с", "т", "ф", "х", "ц" пункта 2 Положения).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  возместить  расходы  на  оплату  жилищно-коммунальных услуг и

услуг связи (ненужное зачеркнуть)

     Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу (1):

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

услуг.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об    изменении   сведений,  являвшихся  основанием  для  возмещения

расходов  на оплату услуг, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня

наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)