Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 19 декабря 2016 г. N 494-пк

Приложение 3
к Положению

                           Директору Департамента имущественных отношений

                           Администрации города Тюмени

                           от ___________________________________________

                              (указывается наименование Заинтересованного

                                  лица, являющегося юридическим лицом

                             или фамилия, имя, отчество Заинтересованного

                                лица, являющегося физическим лицом)

                           Место нахождения Заинтересованного лица,

                           являющегося юридическим лицом: _______________

                           Место регистрации Заинтересованного лица,

                           являющегося физическим лицом: ________________

                           Почтовый адрес Заинтересованного лица: _______

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон Заинтересованного лица: ___

                           ______________________________________________

                               Заявление

                   о заключении договора на проведение

                     реконструкции инженерных сетей

     На    основании    постановления   Администрации  города  Тюмени  от

20.04.2015   N 73-пк  "Об  утверждении  Положения  о  порядке  реализации

функции  по  реконструкции  инженерных  сетей  электро-,  тепло-,  газо-,

водоснабжения  и  водоотведения,  составляющих муниципальную казну города

Тюмени  и  переданных в пользование по договорам аренды, не относящейся к

технологическому  присоединению  и  подключению  к  системам коммунальной

инфраструктуры"  прошу  заключить  договор  на  проведение  реконструкции

инженерной сети:

________________________________________________________________________.

   (указывается наименование и адрес инженерной сети, при отсутствии

присвоенного в установленном порядке адреса инженерной сети или в случае,

если адрес инженерной сети Заинтересованному лицу неизвестен, указывается

              описание местоположения инженерной сети).

     Прилагаю  к заявлению схему расположения инженерной сети, подлежащей

реконструкции  (участка  инженерной  сети,  подлежащий  реконструкции) (в

случае,  если  Заинтересованным  лицом  не  указан адрес инженерной сети,

подлежащей реконструкции).

     Причины проведения реконструкции: _________________________________.

     Основной  государственный  регистрационный  номер  Заинтересованного

лица _________________________________________________, идентификационный

номер налогоплательщика Заинтересованного лица __________________________

(для юридических лиц).

     Сведения   о   лице,   уполномоченном   на   заключение договора  от

Заинтересованного лица ___________________________ (для юридических лиц).

Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе _______________________

(для физических лиц)

Сведения   о  земельном  участке, на котором располагаются, в том числе в

подземном  исполнении,  инженерные   сети   (или их участки),  подлежащие

реконструкции, _________________________________________________________.

   (указываются место нахождения, кадастровый номер земельного участка)

Сведения о правах Заинтересованного лица на земельный участок, на котором

располагаются, в том числе в подземном исполнении,  инженерные  сети (или

их участки), подлежащие реконструкции ___________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается вид права Заинтересованного лица на земельный участок)

     Прилагаю        заверенные        Заинтересованным    лицом    копии

правоустанавливающих    документов   на  земельный  участок,  на  котором

располагаются,  в  том числе в подземном исполнении, инженерные сети (или

их участки), подлежащие реконструкции, в _______ экз.

Подпись Заинтересованного лица (его уполномоченного представителя),  дата

____________________________________________________