Приложение 2. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации 1

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 26 июня 2017 г. N 309-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

                            Форма заявления

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

           для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34

                Земельного кодекса Российской Федерации (1)

                                              В департамент

                                              земельных отношений и

                                              градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

Сведения о заявителе:

полное  наименование юридического лица (фамилия, имя   и   (при  наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):

________________________________________________________________________;

организационно-правовая форма  и сведения  о государственной  регистрации

заявителя в Едином государственном  реестре  юридических лиц  (в  случае,

если заявление подается юридическим лицом) ______________________________

________________________________________________________________________;

фамилия,  имя и при наличии отчество представителя заявителя и  реквизиты

документа,   подтверждающего   его  полномочия (в случае, если  заявление

подается представителем заявителя) ______________________________________

________________________________________________________________________;

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя  (в случае,  если

заявление подается физическим лицом): ___________________________________

________________________________________________________________________;

контактная информация: номер телефона __________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

почтовый адрес для связи с заявителем ___________________________________

     Прошу   выдать   разрешение   на использование земель или земельного

участка:

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

_________________________________________________________________________

предполагаемые   цели   использования   земель  или земельного участка  в

соответствии   с   пунктом   1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок   использования   земель  или земельного участка (в пределах сроков,

установленных   пунктом    1 статьи  39.34 Земельного кодекса  Российской

Федерации) ______________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____" _______________ 20__       _______________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

     (1)  - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления  в  Департамент при личном обращении либо посредством почтового

отправления).