Приложение 3. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 13001

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 26 июня 2017 г. N 309-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

                           Форма заявления

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

            для размещения объектов, виды которых установлены

         Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 (1)

                                              В департамент

                                              земельных отношений и

                                              градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

Сведения о заявителе:

полное   наименование   юридического   лица (фамилия, имя и (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):

________________________________________________________________________;

организационно-правовая   форма  и сведения о государственной регистрации

заявителя   в   Едином государственном реестре юридических лиц (в случае,

если заявление подается юридическим лицом) ______________________________

________________________________________________________________________;

сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в

Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае,

если заявление подается индивидуальным предпринимателем) ________________

________________________________________________________________________;

фамилия,  имя  и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты

документа,  подтверждающего  его  полномочия  (в случае,   если заявление

подается представителем заявителя) ______________________________________

________________________________________________________________________;

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в  случае,  если

заявление подается физическим лицом): ___________________________________

________________________________________________________________________;

контактная информация: номер телефона __________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

почтовый адрес для связи с заявителем __________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка:

     кадастровый  номер  земельного  участка  (в случае, если планируется

использование всего земельного участка или его части): __________________

_________________________________________________________________________

для размещения __________________________________________________________

            (указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов,

      установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

срок использования земель или земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

   (в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и

       условиях размещения объектов на землях и земельных участках,

      находящихся в государственной или муниципальной собственности,

     без предоставления земельных участков и установления сервитута,

      утвержденного постановлением Правительства Тюменской области

                      от 03.06.2015 N 238-п)

     сведения  о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 -

7,  9  -  12,  15  Перечня  видов объектов, установленного Постановлением

Правительства    РФ    от  03.12.2014  N 1300,  подтверждающие,  что  для

размещения  данных  объектов  не  требуется  разрешение  на строительство

(если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) _______

________________________________________________________________________.

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____" _______________ 20__      ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

     (1) - заявление  юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления  в  Департамент при личном обращении либо посредством почтового

отправления).