Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
от 19 декабря 2016 г. N 141/08-2

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области по
предоставлению государственной
услуги "Рассмотрение заявлений
и заключение соглашений
об установлении сервитута"

                                       Бланк заявления для физических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность					Серия		Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
7.	Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <1>
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2>
Иные сведения
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка
9.	Кадастровый номер <3>
10.	Адрес (местоположение) <4>
11.	Площадь <5>
12.	Срок действия сервитута
13.	Цель установления земельного участка
14.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <6>:
15.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
16.	Примечание <7>
17.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
18.	Подпись								Дата
	/								"___" _______г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>,    <2>    Заполняется    в  случае,  если  заявителем  является

индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).

     <3>, <4>, <5>, <7> Заполняется по желанию заявителя.

     <6>   Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

представления заявления в форме электронного документа.

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

                                      Бланк заявления для юридических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
1.	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка
7.	Кадастровый номер <1>
8.	Адрес (местоположение) <2>
9.	Площадь <3>
10.	Срок действия сервитута
11.	Цель установления земельного участка
	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
12.		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется;
		уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <4>:
13.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
14.	Примечание <5>
15.	Подпись представителя				Дата
	/				"___" _________г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>, <2>, <3>, <5> - заполняется по желанию заявителя.

     <4>   Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

представления заявления в форме электронного документа.