Приложение 3. Сведения о представляемом к поощрению Благодарностью Совета Законодателей

Приложение 3
к Положению
о Благодарности Совета
Законодателей Тюменской области,
Ханты-Мансийского автономного округа -
Югры и Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 29 ноября 2016 г.

                                Сведения

    о представляемом к поощрению Благодарностью Совета Законодателей

1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы
				(точное наименование организации)
3. Пол				4. Дата рождения
							(число, месяц, год)
5. Место рождения
6. Образование
			(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Награды, почетные звания, поощрения
						(даты награждений,
присвоения почетных званий, поощрений)
9. Гражданство
10. Общий стаж работы

     11.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

поощрению

_________________________________________________________________________

     12. Согласие на совершение

_________________________________________________________________________

  (указать наименование законодательного органа государственной власти)

следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных  данных

следующими   способами:    автоматизированная   обработка   и   обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ___________ по __________.

     Дата                 (подпись, расшифровка подписи)