Приложение 3. Заявление о передаче в собственность в порядке приватизации жилого помещения

Приложение 3
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                    _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты

                                               документа, удостоверяющего

                    _____________________________________________________

                               личность (при его отсутствии свидетельства

                                            о рождении), место жительства

                    _____________________________________________________

                      (телефон, факс, адрес электронной почты указываются

                                                    по желанию заявителя)

                               Заявление

Дата _________________

Прошу передать в собственность  в  порядке приватизации  жилое  помещение

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документом,    подтверждающим   право   пользования   жилым   помещением,

является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

                               документа)

Заявляю, что ранее  в  приватизации   жилых   помещений   на   территории

Российской Федерации  не  участвовал.  В  ниженазванные  периоды  времени

был зарегистрирован по следующим адресам:

Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства

                                                        Подпись заявителя

                                                 ________________________

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при  нотариальном  удостоверении   подписи   заявителей   данная   графа

не заполняется):

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________/___________________/

Дата ______________ вх. N _______