Приложение N 1. Основные сведения о кандидате в члены нового состава Общественной палаты Тюменской области биографического характера

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения предложений
структурных подразделений
общероссийских и межрегиональных
общественных объединений
по кандидатам в члены
нового состава Общественной
палаты Тюменской области,
назначаемым Губернатором
Тюменской области

                           Основные сведения

        о кандидате в члены нового состава Общественной палаты

               Тюменской области биографического характера

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата, месяц, год рождения
3.	Наличие гражданства Российской Федерации
4.	Наличие гражданства иностранного государства
5.	Наличие двойного гражданства
6.	Сведения о судимости кандидата
7.	Адрес места жительства
8.	Место работы

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О персональных данных" от

27.07.2006    N 152-ФЗ"  согласен  на  обработку  Уполномоченным  органом

персональных    данных,  включая  совершение  следующих  действий:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  персональных  данных  следующими  способами:

автоматизированная   обработка  и  обработка  без  использования  средств

автоматизации.

Дата ____________________________________________________________________

                    (подпись, расшифровка подписи)

Контактный номер телефона: ________________

Электронная почта: _________________________

     * Дополнительная информация, которую Вы желаете сообщить о себе: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (о профессиональных успехах, достижениях, образовании,

        наличии государственных и иных наград и знаках отличия)