Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 15 января 2018 г. N 05

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 19 июня 2017 г.,
15 января 2018 г.)

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                            в жилых помещениях

Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина,

                         состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ___________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством федерального / областного порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: _____________________	В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов семьи удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ _____________ (должность) _____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________