Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 15 января 2018 г. N 05

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 19 июня 2017 г.,
15 января 2018 г.)

                        _________________________________________________

                                                               Заявитель:

                        _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                         местожительства, (телефон, факс,

                        _________________________________________________

                адрес электронной почты указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

            об изменении условий, послуживших основанием для

            принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                            в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина,

                         состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________ (чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

              (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                      подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                           соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: _____________________	В МФЦ

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ ____________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ _____________ (должность) _____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________