Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 29 декабря 2016 г. N 514-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                                                Утверждаю

                                                Руководитель Департамента

                                            _____________________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                            "____" ______ 20___ г. N ____

                                  Акт

       проверки департаментом дорожной инфраструктуры и транспорта

               Администрации города Тюмени физических лиц

"___" ____________ 20___ г. ________                            г. Тюмень

(дата и время составления акта)

     Должностным лицом, специалистом департамента дорожной инфраструктуры

и транспорта Администрации города Тюмени (далее - Департамент) __________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)физического лица или его

представителей, эксперта, при этом указываются документы, подтверждающие

                           их полномочия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты приказа о проведении проверки)

произвели  проверку  соблюдения  обязательных требований или неисполнения

предписаний Департамента (нужное отметить) ______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, ИНН,