Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

                                         Администрация города Ялуторовска

                                           (наименование органа местного

                                             самоуправления, в который

                                                 подается заявление)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество лица,

                                           подающего заявление)

                                   Паспорт: _____________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество лица,

                                            подающего заявление)

                                   Паспорт: _____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   Способ уведомления о принятых решениях:

                                   ______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                      электронного сообщения, почтовым

                                   отправлением с уведомлением о вручении)

                                   Почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                                   Адрес электронной почты: _______@_____

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                           земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) - дети

               (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного  предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                            (указать цель: индивидуального жилищного

                              строительства, дачного строительства)

Место жительства  многодетной  семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие   (отсутствие)  в  составе  многодетной   семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида  (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

Многодетная   семья  состоит  на   учете  в  качестве нуждающейся в жилом

помещении в _____________________________________________________________

            (указывается орган местного самоуправления либо организация,

                  где состоит многодетная семья на учете в качестве

                           нуждающейся в жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

/\

\/ намерены обратиться по собственной инициативе;

/\

\/ не намерены обращаться по собственной инициативе.

____________________/________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.