Приложение

Приложение
к постановлению
Председателя
Тюменской городской Думы
от 25 октября 2016 г. N 29

Приложение N 1
к Положению

                                Согласие

         гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______ номер ______

кем и когда выдан _______________________________________________________

действующий самостоятельно (в лице представителя* _______________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных**;

_________________________________________________________________________

          адрес представителя субъекта персональных данных**;

_________________________________________________________________________

   номер основного документа, удостоверяющего личность представителя

_________________________________________________________________________

      субъекта персональных данных, дата выдачи, выдавший орган**;

_________________________________________________________________________

 реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

_______________________________________________________________________),

              представителя субъекта персональных данных**)

     даю  согласие  Тюменской  городской  Думе,  расположенной по адресу:

г. Тюмень,  ул. Первомайская,  20,  на  обработку  следующей  информации,

составляющей мои персональные данные:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     образование    (когда    и    какие    организации,   осуществляющие

образовательную    деятельность,    закончил,    номера    документов  об

образовании,  направление  подготовки  или  специальность по документу об

образовании, квалификация, наличие ученых степеней);

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     сведения  о  периодах  трудовой  деятельности и выполняемой работе с

начала трудовой деятельности;

     отношение к воинской обязанности и сведения о воинском звании;

     данные  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, когда и

кем выдан);

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     номер полиса обязательного и добровольного медицинского страхования;

     результаты    обязательных    медицинских  осмотров  (обследований),

сведения о состоянии здоровья;

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     номер служебного, домашнего и сотового телефона;

     сведения  об  участии в конкурсных процедурах на замещение вакантных

должностей,    формировании  кадрового  резерва,  резерва  управленческих

кадров (решения соответствующих конкурсных комиссий);

     сведения  о  доходах,  об  имуществе и обязательствах имущественного

характера;

     документы  о  прохождении  аттестаций,  датах прохождения и принятых

аттестационными комиссиями решениях и вынесенных рекомендациях;

     о  проведении  служебных  проверок,  иных  проверок  и  применении в

отношении меня дисциплинарных взысканий;

     о наградах, званиях;

     данные, которые я сообщил(а) в анкете,

с целью _________________________________________________________________

                     (цель обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

в ______________________________________ форме.

      (документальной/электронной)

     Согласен  на  совершение Тюменской городской Думой, расположенной по

адресу:   г. Тюмень,  ул. Первомайская,  20,  следующих  действий:  сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных данных с использованием средств автоматизации и

без использования средств автоматизации.

     Согласен  на  поручение  Тюменской  городской  Думе  обработки  моих

персональных данных

_________________________________________________________________________

         (наименование или фамилия, имя, отчество, адрес лица,

_________________________________________________________________________

   осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора

                          персональных данных***)

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных  данных  ознакомлен  (в  случае  разрешения на использование

данного вида обработки).

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Дата ______________     _________________________________________________

                                  (подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

     * - нужный вариант подчеркнуть

     **    -    заполняется  при  предоставлении  согласия  на  обработку

персональных данных через представителя субъекта персональных данных

     ***  -  заполняется  в  случае,  если  обработка персональных данных

поручена оператором другому лицу