Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 12 января 2017 г. N 8

                                      Губернатору Тюменской области,

                                      председателю Уставного суда

                                      Тюменской области,

                                      председателю Счетной палаты

                                      Тюменской области,

                                      председателю Избирательной комиссии

                                      Тюменской области*

                                      От ________________________________

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О., замещаемая должность)

                              Ходатайство

      о разрешении принять почетное или специальное звание, награду

        или иной знак отличия (за исключением научных и спортивных)

иностранного государства, международной организации, политической партии,

           иного общественного объединения, другой организации

     Прошу разрешить мне принять ________________________________________

                         (наименование почетного или специального звания,

_________________________________________________________________________

                    награды, иного знака отличия)

_________________________________________________________________________

 (за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)

_________________________________________________________________________

             (дата и место вручения документов к почетному

_________________________________________________________________________

       или специальному званию, награды или иного знака отличия)

     Письменные    пояснения  о  том,  при  исполнении  каких  полномочий

осуществляется  взаимодействие  с иностранным государством, международной

организацией,   политической  партией,  иным  общественным  объединением,

другой  организацией, вручившим или планирующим вручение звания, награды,

иного знака отличия,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы  к почетному или специальному званию, награде, иному знаку

отличия, сама награда (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование почетного или специального звания, награды,

                           иного знака отличия)

_________________________________________________________________________

  (наименование документов к почетному или специальному званию, награде,

                           иному знаку отличия)

_________________________________________________________________________

сданы по акту приема-передачи N ____________ от "___" _____________ 20 г.

в ______________________________________________________________________.

                     (наименование подразделения)

"____" _____________ 20__ г.      ___________   _________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

     *    Указывается  лицо,  на  чье  имя  направляется  ходатайство,  в

соответствии с пунктом 6 Порядка.