Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                              В Администрацию Омутинского

                            муниципального района _______________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                              муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого помещения либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого  помещения, находящегося в общей собственности  двух  и более лиц,

_________________________________________________________________________

в  случае,  если  ни один из  собственников  либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

        в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указывается  полный адрес: субъект Российской Федерации,

                           муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

                    поселение, улица, дом, корпус, строение,

                        квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

из  жилого (нежилого) в нежилое (жилое)  в целях  использования помещения

----------------------------------

в качестве

                (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства

и  (или)  перепланировки  жилого  (нежилого) и (или)  перечню иных  работ

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                                   реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в _________________________________ дни.

            (выходные/рабочие)

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные   работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный доступ к месту   проведения   ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа    местного   самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением   согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переводимое помещение

________________________________________________________ на _____ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится   переводимое помещение,

на _________ листах;

5) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/-\В электронном виде посредством \-/федерального/областного порталов	При личном обращении
	/-\ В администрацию \-/ (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
/-\ Почтой на адрес: ______________ \-/	/-\ В МФЦ \-/

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом,  принявшим    заявление

                         при личном приеме)

Документы представлены на приеме             "__" _______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления         ____________________________

Выдана расписка в получении документов       "__" _______________ 20__ г.

N __________________________

Расписку получил                             "__" _______________ 20__ г.

                                             ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

____________________________________

           (должность,

------------------------------------              -----------------------

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                    (подпись)

              заявление)