Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                       __________________________________

                                 Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                 и (или) перепланировке и (или) иных работ

                  в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

  (указывается  собственник  жилого (нежилого) помещения или собственники

                         жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

                          один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                                     их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

(указывается  полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по переустройству и  (или)

перепланировке  жилого  (нежилого)  переводимого помещения, выполненные в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения ________ ____________________

Администрации ____________ от _________________________ N ______________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                             (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ _______________________    Окончание работ _________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
/-\В электронном виде посредством \-/федерального/областного порталов	При личном обращении
	/-\ В администрацию \-/ (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
/-\ Почтой на адрес: ______________ \-/	/-\ В МФЦ \-/

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

    (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

                        при личном приеме)

Документы представлены на приеме             "__" _______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления         ____________________________

Выдана расписка в получении документов       "__" _______________ 20__ г.

N __________________________

Расписку получил                             "__" _______________ 20__ г.

                                             ____________________________

                                                    (подпись заявителя)

____________________________________

(должность,

------------------------------------              -----------------------

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                    (подпись)

            заявление)