Приложение. Наградной лист

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 29 августа 2017 г. N 100 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к приложению N 3
(с изменениями от 29 августа 2017 г.)

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

     1.    Описание   вклада  кандидата  в  развитие  Тюменской  области,

представленного  к  награждению  Почетной грамотой, или описание заслуг в

развитие  Тюменской  области,  представленного к объявлению Благодарности

(при  представлении  к  очередной  награде  указываются вклад (заслуги) в

развитие Тюменской области со дня предыдущего награждения).

     2. Сведения о кандидате, представленном к награждению:

1. Ф.И.О.
2. Должность, место работы
3. Дата и место рождения
4. Образование
5. Общий стаж работы			Стаж работы в отрасли (по специальности)
6. Наличие не снятой или не погашенной в установленном федеральным законом порядке судимости
7. Какими наградами (поощрениями) награжден(-а) (поощрен(-а) и даты награждений (поощрений):
8. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом
		номер протокола				дата
Решение президиума Комиссии по наградам и почетным званиям Тюменской области
(протокол от		N	)
9. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год		Должность с указанием организации					Местонахождение организации
Поступления	Ухода

     Сведения  в  пунктах  1  -  9  соответствуют данным общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета.

     В  случаях  перерыва  между  окончанием  учебы  и  началом  трудовой

деятельности,  перерыва в период трудовой деятельности продолжительностью

более шести месяцев указываются причины перерыва.

     10.  Адрес  электронной  почты, на который направляется информация о

принятом президиумом Комиссии решении.

                Согласие на обработку персональных данных

     С целью прохождения процедуры награждения областными наградами и я,

(Ф.И.О.)

     даю  согласие  уполномоченным должностным лицам Аппарата Губернатора

Тюменской    области,    зарегистрированного    по    адресу:  г. Тюмень,

ул. Володарского  д. 45,  на  обработку  (любое  действие  (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения  о  документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи

и выдавшем его органе;

     другая информация, содержащаяся в настоящем заявлении.

     Я ознакомлен(-а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных Аппарат

Губернатора  Тюменской  области  вправе продолжить обработку персональных

данных  без согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

     после   выплаты  единовременной  премии  персональные  данные  будут

храниться    в    Аппарате    Губернатора  Тюменской  области  в  течение

предусмотренного  законодательством  Российской  Федерации срока хранения

документов.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                      (подпись)

             Согласие на проведение проверочных мероприятий

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________,

паспорт серия _______ N _________, выдан ____________, _________________,

                                         (дата выдачи)    (кем выдан

свободно,    своей    волей    и   в   своем   интересе   даю    согласие

уполномоченным  должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области,

расположенного    по   адресу:  г. Тюмень,  ул. Володарского,  д. 45,  на

проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий, необходимых для

принятия  решения  о  награждении  Почетной  грамотой  Тюменской  области

(объявлении    Благодарности   Губернатора   Тюменской  области) / нужное

подчеркнуть/.

__________________ ___________________________________

    (подпись)             (инициалы и фамилия)

"____" _______________ ______".

(день)    (месяц)      (год)

Сведения об организации, ходатайствующей о награждении
1. Название организации:
2. Дата создания организации:			3. Численность работающих (на момент подачи ходатайства):
3. Отрасль:
4. Отрасль:
5. Основные направления деятельности:
6. Количество лиц, удостоенных наград и почетных званий Тюменской области*:
Вид наград		______год (предшествующий)		______год (предшествующий)	_____год (год, предшествующий году подачи ходатайства)

* в случаях, предусмотренных постановлением,  указываются данные  за пять

лет.

Руководитель организации
				фамилия, инициалы
			М.П.
						подпись