Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                Администрация Упоровского

                                                    муниципального района

                                          _______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                 контактные данные (почтовый адрес, номер

                                       телефона, адрес электронной почты)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия ____________________ N __________________, выдан

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные средства в доход бюджета _________________________

_________________________________________________________________________

     по платежному документу ____________________________________________

     в сумме ____________________________________________________________

     по следующим реквизитам ____________________________________________

     "___" _________________ 20__ г.

     _______________________________   _____________________________

        (подпись физического лица)         (инициалы, фамилия)