Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                          _______________________________

                                             муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                    жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

          жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

                     и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

            из собственников либо иных лиц не уполномочен в

            установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:   фамилия,  имя, отчество,

           реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер,

           кем и когда выдан),  место  жительства,  номер телефона, адрес

           электронной;  для  представителя физического лица указываются:

           фамилия, имя, отчество  представителя, реквизиты доверенности,

           которая прилагается к заявлению.

           Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

           правовая   форма,  адрес   места   нахождения, номер телефона,

           фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять

           интересы  юридического лица, с указанием реквизитов документа,

           удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N ___

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В МФЦ
	Почтой на адрес: _______________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                     на переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ____________ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства и  (или) перепланировки жилого

помещения (представляется  в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или)  перепланировку жилого помещения, на

листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "		"		20		г.
	N __________________________________

Расписку получил "		"		20		г.
			(подпись заявителя)

(должность
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)