Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                      ___________________________________

                              Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

               в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                  помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

       жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности

                двух и более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

         ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

                  установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

                                 Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

               поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству и (или)

перепланировке жилого помещения,  выполненные в соответствии  с проектом,

разработанным ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В МФЦ
	Почтой на адрес: _______________________

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

   следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "		"		20		г.
	N __________________________________

Расписку получил "		"		20		г.
			(подпись заявителя)

(должность
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)