Приложение 3. Заявление о выдаче свидетельства по рекомендуемой форме

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации Заводоуковского городского округа Тюменской области от 29 ноября 2017 г. N 1884

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
(с изменениями от 29 ноября 2017 г.)

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                                от ______________________

                                                   ______________________

                                             проживающей (ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                Заявление

     Прошу выдать свидетельство о праве на получение социальной   выплаты

на приобретение (строительство) жилья для цели

     оплаты цены договора купли-продажи жилого помещения;

     оплаты цены договора строительного подряда на строительство   жилого

дома;

     осуществления последнего платежа в счет уплаты  паевого   взноса   в

полном размере, после уплаты которого   жилое   помещение   переходит   в

собственность молодой семьи;

     уплаты первоначального взноса при получении жилищного   кредита,   в

том числе ипотечного, или  жилищного   займа   на   приобретение   жилого

помещения или строительство жилого дома;

     оплаты цены договора с уполномоченной организацией на приобретение в

интересах молодой семьи жилого помещения эконом класса на первичном рынке

жилья, в том числе на   оплату   цены   договора   купли-продажи   жилого

помещения и (или) оплату услуг указанной организации;

     погашения основной суммы долга и  уплаты   процентов   по   жилищным

кредитам, в том числе ипотечным, или жилищным  займам   на   приобретение

жилого помещения или строительство жилого дома)

на состав семьи ____ человек(а):

Супруг ___________________________________ дата рожд. ___________________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

_________________________________________ дата _________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга __________________________________ дата рожд. ___________________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

_________________________________________ дата _________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд. __________________  свидетельство   о   рождении/паспорт   для

ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________________

N _______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______________________________________ дата выдачи ____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд. _________________________ свидетельство о рождении/паспорт для

ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________________

N _______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______________________________________ дата выдачи ____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд. _________________________ свидетельство о рождении/паспорт для

ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________________

N _______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______________________________________ дата выдачи ____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Настоящим заявлением я (мы) даю (ем) согласие в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных   данных"

на автоматизированную, а также без использования  средств   автоматизации

обработку и использование (в том числе  обработку   персональных   данных

посредством внесения их в электронную базу данных, включения   в  списки,

реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию  и   необходимые

документы) персональных данных, содержащихся   в   настоящем   заявлении,

принадлежащих Заявителю/ям с целью организации предоставления  социальной

выплаты      на   приобретение   жилого   помещения   или   строительство

индивидуального жилого дома.

Орган местного самоуправления имеет    право    во    исполнение    своих

обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами

государственной власти и   местного   самоуправления   с   использованием

машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих

их защиту от несанкционированного доступа.

Дата начала обработки персональных данных _______________________________

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден

(предупреждены).

Настоящее заявление действует на период до  истечения   сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации. Отзыв    заявления    осуществляется    в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации.

1) __________________________________________ ___________ ______________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

2) __________________________________________ ___________ ______________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

3) __________________________________________ ___________ ______________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

Дополнительно сообщаю (по сравнению с заявлением от ____________________)

1. Место проживания членов семьи ________________________________________

не изменились/изменились

2. Жилые помещения в собственность на   территории   РФ   членами   семьи

_________________________________________________________________________

                      не приобретались/приобретались

3. Государственную поддержку за счет средств  федерального,   областного,

местного бюджетов члены семьи ___________________________________________

                                         не получали/получали

4. Жилые помещения по договорам социального найма _______________________

                                    не имеем/имеем и не получали/получали

5. Состав семьи _________________________________________________________

                                 не изменился/изменился

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями выдачи свидетельства ознакомлены:

Дата _________ Подпись __________ ФИО ___________________________________

Дата _________ Подпись __________ ФИО ___________________________________