Приложение 7. Заявление о включении в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) одного ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено. - Постановление Администрации Заводоуковского городского округа Тюменской области от 29 ноября 2017 г. N 1884

См. предыдущую редакцию

Приложение 7
к Регламенту(с изменениями от 29 ноября 2017 г.)

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                                от ______________________

                                                   ______________________

                                             проживающей (ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление

     Прошу включить в  список   получателей   дополнительной   социальной

выплаты в связи с рождением (усыновлением) одного   ребенка   в   Порядке

предоставления социальных выплат на приобретение жилого   помещения   или

создание индивидуального объекта жилищного строительства молодую семью  в

составе:

Супруг ___________________________________ дата рожд. ___________________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

_________________________________________________________________________

дата __________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга __________________________________ дата рожд. ___________________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

_________________________________________________________________________

дата __________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд. __________________ свидетельство    о   рождении/паспорт   для

ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________________

N _______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______________________________________ дата выдачи ____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд. __________________  свидетельство   о   рождении/паспорт   для

ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________________

N _______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______________________________________ дата выдачи ____________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Настоящим заявлением я (мы) даю (ем) согласие в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных   данных"

на автоматизированную, а также без использования  средств   автоматизации

обработку и использование (в том числе  обработку   персональных   данных

посредством внесения их в электронную базу данных, включения  в   списки,

реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию  и   необходимые

документы) персональных данных, содержащихся   в   настоящем   заявлении,

принадлежащих Заявителю/ям с целью организации предоставления  социальной

выплаты на    приобретение    жилого    помещения    или    строительство

индивидуального жилого дома.

Орган местного самоуправления имеет    право    во    исполнение    своих

обязательств на обмен (прием  и   передачу)   персональными   данными   с

органами     государственной   власти   и   местного   самоуправления   с

использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер,

обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Дата начала обработки персональных данных _______________________________

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден

(предупреждены).

Настоящее заявление действует на период до  истечения   сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации. Отзыв    заявления    осуществляется    в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации.

1) __________________________________________ ___________ ______________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

2) __________________________________________ ___________ ______________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

3) __________________________________________ ___________ ______________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20 __ г. "___" часов "___" минут

____________________ ________________________ ___________________________

  (должность лица,       (подпись, дата)         (расшифровка подписи)

принявшего заявление)