Приложение N 4. Перечень форм первичной медицинской и учётно-отчётной документации для проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств

Приложение N 4
к приказу
Департамента
здравоохранения
Тюменской области
от 25 декабря 2008 г. N 740

Перечень
форм первичной медицинской и учётно-отчётной документации для проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств

1. Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у);

2. Журнал регистрации предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств:

Ф.И.О. водителя	Возраст	Место работы	Дата и время провидения осмотра	Заключение	Принятые меры	Ф.И.О. медработника

3. Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства;

4. Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче;

5. Журнал регистрации контроля трезвости водителей автотранспортных средств:

Ф.И.О. водителя	Возраст	Место работы и должность	Причина направления на обследование	Кем направлен	Дата и время проведения контроля	Заключение	Принятые меры	Ф.И.О. медработника

6. Направление в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических средств:

Ф.И.О водителя, направляемого на обследование ___________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Причина направления на освидетельствование ______________________________

Дата и время выдачи направления _________________________________________

Должность лица, выдавшего направление ___________________________________

Подпись должностного лица, выдавшего направление ________________________

Приложение: протокол контроля трезвости.