Приложение 12. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение 12
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

                                  Акт

                о предоставлении срочных социальных услуг

____________                                   "_____"___________20____г.

_________________________________________________________________________

             (наименование поставщика социальных услуг)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

действующий(ая) на основании ____________________, именуемый в дальнейшем

                           (наименование документа)

"Поставщик социальных услуг", с одной стороны, и

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

именуемый  в  дальнейшем  "Получатель   социальных   услуг",   с   другой

стороны, составили  настоящий  акт о том, что Получателю социальных услуг

предоставлены следующие срочные социальные услуги

N п/п	Наименование срочной социальной услуги	Дата предоставления	Срок предоставления	Условия предоставления
Итого:

     Вышеперечисленные  срочные  социальные услуги предоставлены в полном

объеме  и  в  срок.  Получатель  социальных  услуг  претензий  к  объему,

качеству и срокам предоставления социальных услуг не имеет.

Поставщик социальных услуг: Получатель социальных услуг:

___________/_____________ __________/_________________________________

  подпись    должность,   инициалы,  фамилия подпись инициалы, фамилия