Приложение 5. Акт обследования условий жизни гражданина (в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление социальных услуг на дому, в стационарной форме социального обслуживания)

Приложение 5
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

                                   Акт

                 обследования условий жизни гражданина

(в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление

социальных услуг на дому, в стационарной форме социального обслуживания)

1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Последнее место работы и год увольнения _________________________________

Инвалидность    (N    справки  МСЭ,  группа, дата установления, на  какой

срок установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие документы, подтверждающие право на льготы ________________________

_________________________________________________________________________

2. Внешний вид гражданина: ______________________________________________

3. Условия проживания (нужное отметить)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
жилая площадь (кв. м.)	потребность в топливе
лифт	канализация
мусоропровод	ванна / душ / баня
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	газовая плита / электрическая плита
	Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок / стук в дверь Долго идет к дверям Другие:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное

-  Жилья  не  имеет (указать причину: продано, пострадало от пожара,

наводнения, иные причины) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

- Удаленность жилья от:

- автобусной остановки (км) _____________________________________________

- продовольственных и промышленных магазинов (км) _______________________

- почты, кредитных учреждений (км) ______________________________________

- организации социального обслуживания (км) _____________________________

- медицинской организации (км) __________________________________________

- иной часто посещаемой организации _____________________________________

4. Материальное положение гражданина:

Условия проживания (обстановка в квартире) ______________________________

Качество питания ________________________________________________________

Обеспеченность одеждой __________________________________________________

5. Сведения о взаимоотношениях гражданина

Семейный     статус    (нужное    подчеркнуть):     одинокий,     одиноко

проживающий,  одинокая  супружеская пара, одиноко проживающая супружеская

пара, проживает в семье близких  и  иных  родственников,  иное  (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родственниках:

N п/п	Степень родства с заявителем	Ф.И.О, год рождения	Место работы, учебы	Проживание (нужное отметить)		Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, иная информация
				совместно	раздельно (указать адрес проживания)

Взаимоотношения с родственниками ________________________________________

_________________________________________________________________________

Соседи, знакомые, волонтёры, общественные организации, оказывающие помощь

(Ф.И.О., адрес, телефон) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды и периодичность помощи _____________________________________________

Организация помощи волонтерами, общественными организациями (согласен, не

согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Социальные контакты:

- с кем   гражданин  общается  (близкие,  дальние   родственники, соседи,

друзья, бывшие коллеги по работе, прочие) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- способ общения (посредством встреч, переписки, разговора по телефону)

_________________________________________________________________________

- с кем бы хотел общаться _______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Медицинское обслуживание:

N поликлиники____________________________________________________________

Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;  участковый

врач) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие технических средств реабилитации (указать какие) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.  Ориентация  в  пространстве и времени,  способность   к   адекватному

восприятию    окружающей   обстановки,  оценке  ситуации,  способность  к

определению    времени    и    места   нахождения  (нужное  подчеркнуть):

ориентируется    самостоятельно    /    неспособность    к  ориентации  /

ориентируется с помощью других лиц.

9.  Удовлетворенность   жизнью   (нужное подчеркнуть):   не удовлетворен;

удовлетворен; затрудняюсь ответить

10.  Состояние  здоровья   (наличие  заболеваний,  особых  потребностей в

медицинском      обслуживании,    лекарственном    обеспечении,    навыки

самообслуживания): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Организация досуга:

- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия  спортом,  клубы по

интересам, прочее) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- чем нравилось заниматься ранее ________________________________________

- чем   бы   хотелось заниматься (чтение, общение, участие в общественной

деятельности, участие в клубах по интересам и др.) ______________________

_________________________________________________________________________

12. Наличие вредных привычек (указать какие): ___________________________

13. Сведения о судимости_________________________________________________

14. Дополнительная информация: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. В каких видах услуг нуждается (нужное подчеркнуть):

- доставка продуктов   питания,   промышленных   товаров,   лекарственных

препаратов,

- доставка воды, дров, топка печей

- санитарно-гигиенические услуги

- уборка жилого помещения

- другое ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. В   каком   виде социального обслуживания нуждается в соответствии  с

заявлением о предоставлении социальных услуг (нужное отметить):

\/ социальное обслуживание на дому;

\/ социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на дому";

\/ социальное обслуживание на дому по технологии "Хоспис на дому";

\/ социальное обслуживание   на  дому   по   технологии   "Сопровождаемое

проживание";

\/ социальное  обслуживание  на  дому  по  технологии "Приемная семья для

пожилых и инвалидов";

\/ стационарное обслуживание в доме-интернате общего типа;

\/ стационарное обслуживание в доме-интернате психоневрологического типа;

\/ стационарное обслуживание в отделении милосердия.

17. Суммарное количество  баллов  степени  индивидуальной  нуждаемости  в

предоставлении социального обслуживания) ________________________________

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование

__________________________ _____________________ ________________________

       должность                  подпись           расшифровка подписи

__________________________ _____________________ ________________________

       должность                  подпись           расшифровка подписи

С моих слов записано верно, мною прочитано ________ _____________________

                                           подпись   расшифровка подписи

     Настоящим  даю  согласие  на ознакомление потенциальных Исполнителей

услуг с информацией, представленной в акте _______ _______________________

                                           подпись    расшифровка подписи